ぽの相模原訪問看護ステーション 重要事項説明書
(訪問看護・予防訪問看護)

1.事業所の概要
主たる事業所名:ぽの相模原訪問看護ステーション
主たる事業所の所在地:神奈川県相模原市南区上鶴間7丁目10番12号
指定番号:(介護)相模原市 1462691186 号 (医療)2691186 号
サービス提供体制:介護保険制度に基づく訪問看護および予防訪問看護医療保険による訪問看護
管理者氏名/連絡先:山口哲/042-705-5822
サービス提供地域(8地区):相模原市・町田市・大和市・座間市・八王子市・海老名市・厚木市・綾瀬市・横浜市

2.事業所の運営について
当訪問看護ステーションは、主治医の訪問看護指示書のもと、生活の質を確保し、健康管理及び日常生活活動の維持・回復を図るとともに、在宅医療を推進し、快適な在宅療養が出来るように看護の提供を行います。

3.事業所の職員体制
看護師: 管理者 1 名・非常勤含む看護師 2.5 名以上を配置

4.業務日および業務時間
サービス種類 平日(月~金) 土曜・日曜
提供時間 9:00~18:00 休み
※24 時間対応体制をご利用の方につきましては、この限りではございません。また、祝日等につきましては訪問日を相談させていただきます。

5.利用料
(1)訪問看護サービスの利用料とその他の費用は、別紙料金表に記載した通りです。
(2)サービスの対価として適用する医療保険もしくは介護保険の利用者負担額をお支払いいただきます。
(3)保険外(自費)のサービス利用の際は、介護保険および医療保険に基づく額の 10割をお支払いいただきます。
(4)介護保険利用の際は、通常のサービス提供地域以外で訪問サービスを行う場合、一回につき1km33円(税込)の交通費をお支払いいただきます。
(5)サービス提供予定の当日にサービス利用をキャンセルした場合、やむを得ない場合を除いては、医療保険もしくは介護保険の利用予定であった分の自己負担金相当額をお支払いいただきます。
(6)衛生材料等の販売は一切致しません。やむを得ず事業所が準備した場合は、費用の自費をお支払いいただきます。
※サービスの利用料は、下記の方法にてお支払いいただきます。
振り込みもしくは、自動口座引き落とし(ご指定の金融機関の口座から毎月 26 日金融機関が休日の場合は翌営業日)

6.サービス利用の中止
(1)利用者がサービスの利用の中止をする際には、速やかに上記の事業所連絡先までお伝えください。
(2)利用者の都合でサービスを中止する場合には、サービス利用の前日までにご連絡ください。当日のキャンセルは次のキャンセル料を申し受けることになりますのでご了承ください(ただし、利用者の体調の急変など、緊急やむを得ない事情がある場合キャンセル料は不要です。)
(3)キャンセル料は、利用者負担相当額をお支払いいただきます。
連絡時期 キャンセル料 備考
サービス利用日の前日まで 無料 連絡は平日 9:00~18:00
サービス利用当日 利用者負担金相当額

7.非常災害時の対応
災害時は利用者を安全と思われる場所に退避させ、また二次災害を防ぐように努め、必要であれば家族、主治医、連携医療機関、居宅介護支援事業者等に連絡します。

8.相談窓口、苦情対応
(1)サービスに関する相談や苦情については、次の窓口で対応いたします。
当社お客様相談窓口:電話番号 042-705-5822
FAX 番号 042-705-5823
担当者:山口哲(管理者)
担当者不在時:兼田修(看護師)
対応時間 月~金曜日(祝祭日除く)9:00~18:00
(2)別紙の公共機関でも、介護保険・医療保険利用に関する苦情申し出ができます。

9.当法人の概要
法人の名称:株式会社 NS-SEED
代表者名 :代表取締役 山口哲
所在地 :神奈川県相模原市南区上鶴間7丁目10番12号
電 話 :042-705-5822 / FAX:042-705-5823

10.その他、重要事項
(1)訪問看護スタッフは交替で訪問させていただきます。そのため、スタッフの指名は出来かねます。
(2)訪問時間についてはあらかじめ定めさせていただきますが、他のご利用者様の病状や交通状況により訪問時間が前後することがあります。その際は担当者よりご連絡させていただきます。
(3)事務的なご用件につきましては。月~金曜日(祝祭日除く)の営業時間内にお問い合わせください。また、電話回線の混雑により、特に朝夕に繋がりにくい事がありますので、その際には何度かかけ直していただけると幸いですす。
(4)ご利用者様は不安定な病状の事もあり、緊急の訪問や予定外の訪問を必要とされています。その為、ご利用者様に訪問日や訪問時間の変更をお願いする場合があります。
(5)その他状況に応じてスタッフより口頭もしくは文書にてお願いする場合があります。その際は何卒ご協力のほどお願いいたします。

11. 個人情報取り扱いについて
利用者およびその家族の個人情報については、次に記載するところにより必要最低限の範囲内で使用いたします。
1)使用する目的
<訪問看護ステーション内での利用>
・利用者に提供する看護サービス(計画・報告・連絡相談等)
・医療保険・介護保険請求、会計事務
・利用者への看護サービスの質向上(症例検討・研修等)
<他の事業所等へ情報提供>
・主治医の所属する医療機関、連携医療機関、居宅サービス事業者や、居宅介護支援事業
者への情報提供、照会への回答
・生活支援等にあたり当該行政機関、当該サービス機関への情報提供
・審査支払機関へのレセプト提出、審査支払機関又は保険者からの照会への回答
・損害賠償保険などに係る保険会社等への相談又は届出等
<その他上記以外の利用目的>
・看護サービスや業務の維持、改善のための基礎資料
・訪問看護ステーションで行われる学生等の実習への協力
・看護関連の研究会、学会への報告(個人情報を特定できない範囲で使用)
・利用者、家族及び後見人の求めに応じサービス提供記録を開示
2)使用にあたっての条件
・個人情報の提供は、目的の範囲内で必要最小限に留め、情報提供の際には関係者以外には決して漏れることのないよう細心の注意を払うこととする。
・事業者は、個人情報を使用した会議、相手方、内容等について記録をすること。
3)使用する期間
サービスの提供を受けている期間及びサービス終了後 5 年間(カルテ保存期間)

重要事項説明書 別紙<介護保険相談窓口>

相談窓口 その他の相談窓口
市町村名 担当課名等 電話番号 担当課名等 電話番号

相模原市
福祉基盤課高齢指定・指導班　042-769-9226
介護保険課　042-707-7058
保険給付　　042-769-8321
保険料認定　042-769-8342

大和市
健康福祉部介護保険課　046-260-5170
保険管理係　　046-260-5169
給付係　　　　046-260-5168
事業者指導係　046-260-5170
認定係　　　　046-260-5623

座間市
介護保険課介護保険係　046-252-7719
介護保険認定係　046-252-7538
事業者指導係　　046-252-8077

町田市 介護保険課 042-721-0912
保険料係　042-724-4364
認定係　　042-724-4365
給付係　　042-724-4366

<医療保険相談窓口>
神奈川県国民健康保険団体連合会 所在地 神奈川県横浜市西区楠木町 27-1
電話番号 045-329-3447
対応時間 月~金曜日(祝祭日、年末年始を除く)8:30~17:15
東京都国民保健連合会 所在地 東京都千代田区飯田橋 3-5-1 東京区政会館 11 階
電話番号 03-6238-0177
対応時間 月~金曜日(祝祭日、年末年始を除く)9:00~17:00